Achenbach兒童行為表（CBCL）
第一部分：一般項目
兒童姓名
性別：男 女
年齡
出生日期： 年 月 日
年級：種族：
父母職業(yè)（請?zhí)罹唧w）：
父親職業(yè)
母親職業(yè)：
填表人：父 母 其他人：
填表日期：年 月 日
第二部分社會能力
Ⅰ.（1）請列出你孩子最愛好的體育運動項目（例如游泳，棒球等）：
無愛好
愛好 a:
b:
c:
（2）與同齡兒童相比,他(她)在些項目上花去時間多少?
不知道 較少 一般 較多
（3）與同齡兒童相比,他(她)的運動水平如何?
不知道 較少 一般 較多
Ⅱ.（1）請列出你孩子在體育運動以外的愛好(例如集郵、看書、彈琴等，不包括看電視)
不知道 較少 一般 較多
（2）與同齡兒童相比,他(她)花在這些愛好上的時間多少?
不知道 較少 一般 較多
（3）與同齡兒童相比,他(她)的愛好水平如何?
不知道 較少 一般 較多
Ⅲ.（1）請列出你孩子參加的組織、俱樂部、團隊或小組的名稱
未參加
參加：a:
b:
c:
（2）與同齡的參加者相比，他（她）在這些組織中的活躍程度如何？
不知道 較少 一般 較多
Ⅳ.（1）請列出你孩子有無干活或打零工的情況（例如送報，幫人照顧小孩，幫人搞衛(wèi)生等）
沒有
有 a.
b.
c.
（2）與同齡兒童相比,他（她）工作質量如何?
不知道 較少 一般 較多
Ⅴ.（1）你孩子有幾個要好的朋友?
無 1個 2~3個 4個以上
(2)你孩子與這些朋友每星期大概一起幾次?
不到一次 1~2次 3次及以上
Ⅵ.與同齡兒童相比，你孩子在下列方面表現(xiàn)如何?
較差 差不多 較好
a.與兄弟姊妹相處
b.與其它兒童相處
c.對父母的行為舉止
d.自己工作和游戲
Ⅶ.（1）當前學習成績(對六歲以上兒童而言) 未上學
不及格 中等以下 中等 中等以上
a.閱讀課
b.寫作課
c.算術課
d.拼音課
其它課（如歷史,地理,常識,外語）
e.____
f._____
g._____
（2）你孩子是否在特殊班級?
不是
是 什么性質?
（3）你孩子是否留過級?
沒有
留過 幾年級留級?
留級理由:
（4）你孩子在學校里有無學習或其它問題?
沒有
有問題 問題內容:
問題何時開始:
問題是否已解決?
未解決
已解決 何時解決:
第三部分:行為問題
Ⅷ.以下是描述你孩子的項目.只根據(jù)最近半年內的情況描述.每一項目后面都有三個數(shù)字（0,1,2）,如你孩子明顯有或經常有此項表現(xiàn),圈2;如輕度有或有時有此項表現(xiàn),畔1;如無此項表現(xiàn)圈0。
1.行為幼稚與其年齡不符
2.過敏性癥狀(填具體表現(xiàn))
3.喜歡爭論
4.哮喘病
5.舉動像異性
6.隨地大便
7.喜歡吹?；蜃钥?br>8.精神不集中,注意力不持久
9.老是要想某些事情不能擺脫
10.坐立不安或活動過多
11.喜歡纏著大人或過分依賴
12.常說感到寂寞
13.胡里胡涂,如愿一進而霧中
14.常?？藿?br>15.虐待動物
16.虐待、欺侮別人或吝嗇
17.好做白日夢或呆想
18.故意傷害自己或企圖自殺
19.需要別人經常注意自己012
20.破壞自己的東西
21.破壞家里或其它兒童的東西
22..在家不聽話
23..在校不聽話
24.不肯好好吃飯
25.不與其它兒童相處
26.有不良行為后不感到內疚
27.易嫉妒
28.吃喝不能作為食物的東西(說明內容)
29.除怕上學外,還害怕某些動物、處境或地方（說明內容）
30.怕上學
31.怕自己想壞念頭或做壞事
32.覺得自己必須十全十美
33.覺得或抱怨沒有人喜歡自己
34.覺得別人存心作弄自己
35.覺得自己無用或有自卑感
36.身體經常弄傷,容易出事故
37.經常打架常
38.被人戲弄
39.愛和出麻煩的兒童在一起
40.聽到某些實際上沒有的聲音(說明內容)
41.沖動或行為粗魯
42.喜歡孤獨
43.撒謊或欺騙
44.咬指甲
45.神經過敏,容易激動或緊張
46.動作緊張或帶有抽動性(說明內容)
47.做惡夢
48.不被其它兒童喜歡
49.便秘
50.過度恐懼或擔心
51.感到頭昏
52.過分內疚
53.吃得過多
54.過分疲勞
55.身體過重
56.找不出原因的身體癥狀
a.疼痛
b.頭痛
c.事惡心想吐
d.眼睛有問題(說明內容.注:不包括近視及器質性眼病)
e.發(fā)疹或其它皮膚病
f.腹部疼痛或絞痛
g.嘔吐
h.其它(說明內容)
57.對別人身體進行攻擊
58.挖鼻孔、皮膚或身體其它部分（說明內容）
59.公開玩弄自己的生殖器
60.過多地玩弄自己的生殖器
61.功課差
62.動作不靈活
63.喜歡和年齡較大的兒童一起
64.喜歡和年齡較小的兒童一起
65.不肯說話
66.不斷重復某些動作，強迫行為（說明內容）
67.離家出走
68.經常尖叫
69.守口如瓶，有事不說出來
70看到某實際上沒有的東西（說明內容）
71.感到不自然或容易發(fā)窘
72.玩火（包括玩火柴或打火機等 ）
73.性方面的問題（說明內容）
74.夸耀自己或胡鬧
75.害羞或膽小
76.比大多數(shù)孩子睡得少
77.比大多數(shù)孩子睡得多（說明多多少。不包括賴床）
78.玩弄糞便
79.言語問題（說明內容。例如，口齒不清）
80.茫然凝視
81.在家偷東西
82.在外偷東西
83.收藏自己不需要的東西（說明內容。不包括集郵等愛好）
84.怪異行為（說明內容。不包括其它條已提及者）
85.怪異想法（說明內容。不包括其它條已提及者）
86.固執(zhí)、繃著臉或容易激怒
87.情緒突然變化
88.常常生氣
89.多疑
90.咒罵或講粗話
91.聲言要自殺
92.說夢話或有夢游
93.話太多
94.常戲弄他人
95.亂發(fā)脾氣或脾氣暴躁
96.對性的問題想得太多
97.威脅他人
98.吮吸大拇指
99.過分要求整齊清潔
100.睡眠不好（說明內容）
101.逃學
102.不夠活躍，動作遲鈍或精力不足
103.悶悶不樂，悲傷或抑郁
104.說話聲音特別大
105.喝灑或使用成癮藥（說明內容）
106.損壞公物
107.白天遺尿
108.夜間遺尿
109.愛哭訴
110.希望成異性
111.孤獨，不合群
112.憂慮重重
113.其它問題（說明內容）
