簡易心智狀態(tài)問卷調(diào)查表(SPMSQ)
姓 名:__________________ 日 期:_____________
基本資料: 性
別 :男 女
教育程度:小學 國中 高中 高中以上
進行方式：依下表所列的問題，詢問長輩並將結果紀錄下來，(如果長輩家中沒有電話，可將4-1題改為4-2題)，答錯的問題請記錄下來。
問題 注意事項
１今天是幾號？ 年、月、日都對才算正確。
２今天是星期幾？ 星期對才算正確。
３這是什麼地方？ 對所在地有任何的描述都算正確；
說“我的家”或正確說出城鎮(zhèn)、醫(yī)院、
機構的名稱都可接受。
４－１您的電話號碼是幾號？ 經(jīng)確認號碼後証實無誤即算正確；
或在會談時，能在二次間隔較長時間內(nèi)
重覆相同的號碼即算正確。
４－２您住在什麼地方？ 如長輩沒有電話才問此問題。
５您幾歲了？ 年齡與出生年月日符合才算正確。
６您的出生年月日？ 年、月、日都對才算正確。
７現(xiàn)任的總統(tǒng)是誰？ 姓氏正確即可。
８前任的總統(tǒng)是誰？ 姓氏正確即可。
９您媽媽叫什麼名字？ 不需要特別証實，只需長輩說出一個
與他不同的女性姓名即可。
１０從20減3開始算,一直減3減下去?！ ∑陂g如有出現(xiàn)任何錯誤或無法繼續(xù)進行即算錯誤。
失智癥評估標準
心智功能完整：錯0~2題
輕度心智功能障礙：錯3~4題
中度心智功能障礙：錯5~7題
重度心智功能障礙：錯8~10題
若來訪者只有小學教育水平，那麼每一級可多一項錯誤
若來訪者受過中學以上教育，那麼每一級需少一項錯誤
如果長輩答錯三題以上（含），請立即帶他（她）前往各大醫(yī)院神經(jīng)科或精神科，做進一步的失智癥檢查。以求及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，減緩失智癥繼續(xù)惡化！
